No es que falte amor, es TDA!!!

"No nos soportan". "Nos quieren cambiar". "Están convencidas de que pueden arreglarnos". "Jamás están conformes". Estas son algunas de las frases que salieron en una comida de hombres al hablar de nuestras mujeres. De cómo ellas nos ven y nos evalúan, y nos critican y nos retan, y nos tratan, infructuosamente, de moldear.

No hay caso, las mujeres están convencidas -aunque lo nieguen y renieguen- de que son nuestras madres y que, con paciencia y perseverancia, se saldrán con la suya. Que a ese marido desordenado basta con enseñarle métodos. Que al conviviente olvidadizo hay que ponerle un recordatorio pegado con imanes al refrigerador. Que al novio que no recordó el aniversario de pololeo hay que castigarlo con la indiferencia durante varios días para que no se repita tamaña afrenta. Que el carretero va a sentar cabeza. Ingenuas. Testarudas. Idealistas. Y perdónenme, también un poco giles.

Lean bien y grábense estas palabras: sí, los hombres cambiamos, pero sólo para peor. Nos ponemos más neuróticos, más dispersos, más mañosos, más gordos y más pelados. Así de simple. Y lean otra cosa: muchos hombres sufrimos de un problema que nos afecta básicamente a nosotros -entre adultos, tres de cuatro casos son hombres- y que se llama trastorno de déficit atencional (TDA). Algo que según el New York Times "aumenta 60% el estrés en las parejas y eleva los divorcios al doble".  Y, he aquí algo importantísimo: muchas de las cosas que hacemos o dejamos de hacer, y que las irritan y quisieran modificar, no tienen nada que ver con la falta de cariño.

"No es que sean perezosos o no amen a su pareja, sino que se distraen. Pero cuando se ignora que el problema son las distracciones, la pareja piensa que se trata de desinterés y comienza a juntar bronca y resentimiento". Eso lo explica Melissa Orlov, autora de El efecto del TDAH en el matrimonio (la H es por hiperactividad, una letra más que equivale a más conflicto). Básicamente, cuando hablamos de este mal, hablamos de síntomas como distracción, desorganización, descuido y olvidos, que se malinterpretan como flojera, egoísmo y falta de sentimientos, así como de preocupación por el otro.

Eso, sumado a que el tipo con TDA no nota en lo más mínimo que está cometiendo errores ni comprende la molestia de su pareja. Si ya somos normalmente desordenados, olvidadizos, volados e incapaces de hacer más de una cosa a la vez, con TDA somos aún peores. Pero no es de malos. Es de hombres. De haber nacido con más testosterona que oxitocina. De tener nuez de Adán, pelos en la espalda, voz más ronca y actitudes más agresivas. De tener más fuerza física pero ser más débiles, morirnos antes que ustedes, empezar a amar de verdad a nuestros hijos recién después del destete, ser adictos al fútbol y a la cerveza amarga. Hombres. Con H. Otro sexo. Otro paradigma. Otra escuela. Otra cosa. Peor, mejor, lo que sea…pero distinta. ¿Se dan cuenta?

En vez de esperar peras del olmo, de seguir pensando que él puede ser un Ken, el príncipe perfecto salido de esa fábrica de lavado de cerebros llamada Disney, mejor leer un poco de sicología, comprar un par de libros que cuentan la verdad acerca de nuestras diferencias neurológicas y entender que lo que hay es lo que hay. Baja expectativa + mucha realidad = desilusión tendiente a cero. Por eso, además, mucho mejor emparejarse tarde. Cuanto más viejo es uno, más curtido está y más costalazos se ha pegado. Y quien más camino ha recorrido, posiblemente asume que la gente es lo que es. Ni más ni menos.

Si tenemos una vida interesante, una pega que nos gusta, un par de buenos amigos y algún hobby, aumentan las posibilidades de dejar de cargarle la mano al otro, tratando de que calce en el molde de pareja perfecta. La idea es que el partner aporte, pero desde lo que es, no desde su "potencial", palabra que le encanta a las féminas. Basta de apostar por el tipo que te rescate del abismo, te devuelva la autoestima, le dé sentido a tu existencia o te permita respirar. Algo que no es monopolio femenino, pero que, revisitando las cifras del TDA, las ataca a ustedes señoritas en una proporción de 4 a 1. T

DIAGNÓSTICO DEL TDA/H EN ADULTOS

Los individuos que desean buscar una evaluación para el TDA/H deben usar esta hoja de información y recursos como serie de pautas acerca de qué esperar por parte del profesional clínico de la salud que lleve a cabo la evaluación.

Esta hoja Lo que sabemos describe:

• los síntomas comunes del TDA/H en los adultos
• cómo los profesionales evalúan a los adultos por un posible TDA/H
• qué esperar cuando se consulta a un profesional para una evaluación del TDA/H

¿Qué es el TDA/H?

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H) es un trastorno neurobiológico común afectando a entre el cinco y el ocho por ciento de niños en edad escolar^{1,2,3,4,5,6,7} con síntomas que persisten en la adultez en hasta un sesenta por ciento de los casos (es decir, aproximadamente cuatro por ciento de adultos).^8,9

En la mayoría de los casos, se piensa que el TDA/H es heredado, y tiende a darse en algunas familias más que en otras. El TDA/H es una afección de por vida que afecta a niños, adolescentes y adultos de todas las edades. Afecta tanto a hombres como a mujeres, y a personas de todas las razas y características culturales.

Entre los síntomas y problemas comunes de vivir con TDA/H se encuentran:

• Falta de atención y facilidad excesiva de distracción
• Inquietud física o hiperactividad
• Impulsividad excesiva; decir o hacer cosas sin pensar
• Postergar cosas de manera excesiva y crónica
• Dificultad para comenzar a hacer tareas
• Dificultad para completar tareas
• Perder cosas con frecuencia
• Falta de habilidades de organización, planificación y gestión del tiempo
• Olvido excesivo

No todas las personas que padecen del TDA/H muestran todos los síntomas, ni tampoco toda persona con TDA/H experimenta los síntomas con el mismo nivel de gravedad o discapacidad. Algunas personas tienen TDA/H leve, mientras que otras tienen TDA/H grave, lo cual resulta en impedimentos significativos. El TDA/H puede causar problemas en la escuela, el trabajo y la carrera, en el hogar, la familia y las relaciones, y con tareas de la vida cotidiana.

Se piensa que el TDA/H es una afección biológica, la mayoría de las veces heredada, que afecta a ciertos tipos de funcionamiento cerebral. No existe cura para el TDA/H. Cuando se diagnostica y trata de manera apropiada, el TDA/H puede manejarse bien, llevando a una mayor satisfacción en la vida y mejoras significativas en el funcionamiento diario. Muchos individuos con TDA/H llevan vidas muy exitosas y felices. Un diagnóstico preciso es el primer paso para aprender a controlar el TDA/H de manera efectiva.

¿Cómo se diagnostica el TDA/H?

No hay una sola prueba médica, física o genética para el TDA/H. Sin embargo, un profesional de atención de salud o médico calificado que recopile información de múltiples fuentes puede proveer una evaluación de diagnóstico. Entre estas fuentes se encuentran listas de comprobación de síntomas para el TDA/H, escalas estandarizadas de calificación de la conducta, una historia detallada del funcionamiento pasado y presente, e información obtenida de familiares o seres queridos que conocen bien a la persona. El TDA/H no puede diagnosticarse con precisión tan sólo mediante breves observaciones en el consultorio, o hablando con la persona. Es probable que la persona no siempre exhiba síntomas de TDA/H en el consultorio, y quien diagnostica necesita anotar una historia completa de la vida del individuo. Un diagnóstico de TDA/H debe incluir la consideración de la posible presencia de afecciones simultáneas.

Las directrices clínicas para diagnosticar el TDA/H son provistas por el manual de diagnóstico de la Asociación estadounidense de psiquiatría (American Psychiatric Association), comúnmente conocido como DSM-IV-TR (Manual estadístico y de diagnóstico de los trastornos mentales, Cuarta edición, Texto revisado). Estas directrices establecidas son ampliamente utilizadas en la investigación y en la práctica clínica. Durante una evaluación, el profesional clínico de la salud tratará de determinar hasta dónde esos síntomas se aplican al individuo actualmente y desde la niñez. A continuación se mencionan los síntomas según DSM-IV-TR para el TDA/H:

Síntomas de inatención

1. A menudo no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo escolar, en el trabajo, o en otras actividades

2. A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos

3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

4. A menudo no sigue instrucciones hasta el final, y no finaliza tareas escolares, tareas o deberes en el lugar de trabajo (pero no por conducta de oposición o falta de comprensión)

5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

6. A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

7. A menudo pierde objetos necesarios para tareas o actividades

8. A menudo se distrae fácilmente con estímulos externos

9. A menudo es olvidadizo respecto de las tareas diarias

Síntomas de hiperactividad

1. A menudo mueve o retuerce nerviosamente las manos o los pies

2. A menudo abandona su asiento en el salón de clases o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado

3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en los adolescentes o adultos, podría limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades recreativas

5. A menudo está en movimiento o suele actuar como si tuviera un motor

6. A menudo habla en exceso

Síntomas de impulsividad

1. A menudo responde antes de que se haya terminado de formular las preguntas

2. A menudo tiene dificultades para esperar su turno

3. A menudo interrumpe o importuna a los demás (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos)

Un profesional clínico de la salud determina un diagnóstico de TDA/H en función de la cantidad y gravedad de los síntomas, su duración, y el grado en que estos síntomas causan impedimentos en las diversas áreas de la vida (por ejemplo, la escuela, el trabajo, el hogar). Es posible reunir los criterios de diagnóstico para el TDA/H sin ningún síntoma de hiperactividad o impulsividad. Además, el profesional clínico de la salud debe determinar si estos síntomas son causados por otras afecciones, o se ven influenciados por afecciones coexistentes.

Es importante destacar que la presencia de impedimentos significativos en al menos dos ámbitos importantes en la vida de la persona resulta central para el diagnóstico del TDA/H. Impedimento se refiere a cómo el TDA/H interfiere en la vida del individuo. Ejemplos de impedimentos podrían ser perder un empleo debido a los síntomas del TDA/H, experimentar conflicto y aflicción excesivos en el matrimonio, caer en problemas financieros debido a gastos impulsivos o por no pagar las cuentas de manera puntual, o entrar en prueba académica en la universidad debido a las bajas calificaciones. Si el individuo manifiesta una variedad de síntomas del TDA/H pero no manifiesta impedimentos significativos, tal vez no reúna los criterios para el TDA/H como trastorno clínico.

El DSM-IV TR especifica tres subtipos principales de 

TDA/H:

1. Subtipo predominantemente inatento. El individuo tiene sobre todo dificultades con la atención, organización y seguimiento.

2. Subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo. El individuo tiene sobre todo dificultades con el control de los impulsos, la inquietud y el autocontrol.

3. Subtipo combinado.  El individuo tiene síntomas de falta de atención, impulsividad e inquietud.

Escalas de autocalificación en el Internet

Hay muchos sitios de Internet sobre el TDA/H que ofrecen varios tipos de cuestionarios y listas de síntomas. Esos cuestionarios no están estandarizados ni validados científicamente, y nunca deben usarse para autodiagnosticarse o diagnosticar a otra persona con TDA/H. Sólo un profesional calificado y autorizado puede brindar un diagnóstico válido.

¿Quién está calificado para diagnosticar el TDA/H?

Para los adultos, la evaluación de diagnóstico para el TDA/H debe ser provista por un profesional de la salud mental o médico autorizado. Estos profesionales incluyen psicólogos clínicos, médicos (psiquiatra, neurólogo, médico familiar, u otro tipo de médico), o trabajadores sociales clínicos.

Cualquiera sea el tipo de profesional que el individuo elija, es importante preguntar sobre su capacitación y experiencia en el trabajo con adultos que padecen TDA/H. Para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento efectivo, muchas veces, el nivel de conocimiento y la experiencia del profesional sobre el TDA/H en adultos es más importante que el tipo de título profesional. Por lo general, los profesionales calificados están dispuestos a suministrar información sobre su capacitación y experiencia con adultos con TDA/H. La reticencia a suministrar información de ese tipo en respuesta a preguntas razonables debe ser considerada con sospecha, y podría ser un indicador de que el individuo debería buscar a otro profesional.

¿Cómo encuentro a un profesional calificado para diagnosticar el TDA/H?

Pídale a su médico personal una remisión a un profesional de atención de salud en su comunidad que esté calificado para realizar evaluaciones de TDA/H para adultos. También podría ser útil llamar a un hospital universitario, facultad de medicina o escuela de postgrado en psicología de su área. Si hay un grupo de apoyo para el TDA/H en su área, podría ser muy útil asistir y hablar con la gente que asiste al grupo. Es probable que muchos de ellos hayan trabajado con uno o más profesionales en su comunidad, y puedan darle información sobre ellos.

¿Cómo sé si necesito una evaluación para el TDA/H?

La mayoría de adultos que buscan una evaluación para el TDA/H experimentan problemas significativos en una o más áreas de la vida. Algunos de los problemas más comunes incluyen:

• Rendimiento inconsistente en los empleos o carreras; perder o renunciar a los trabajos con frecuencia
• Antecedentes de menor rendimiento académico y/o en la carrera
• Poca habilidad para manejar las responsabilidades día a día, tal como completar las tareas del hogar o de mantenimiento, pagar las cuentas, organizar las cosas
• Problemas en las relaciones debidos a no completar las tareas, olvidar cosas importantes, o enojarse con facilidad por cosas sin importancia
• Estrés y preocupación crónicos debido a no alcanzar las metas ni cumplir las responsabilidades
• Sentimientos crónicos e intensos de frustración o culpabilidad

Un profesional calificado puede determinar si estos problemas se deben al TDA/H, a alguna otra causa, o a una combinación de causas. Aunque algunos síntomas del TDA/H son evidentes desde la temprana infancia, algunos individuos podrían no experimentar problemas significativos hasta más adelante en sus vidas. Por ejemplo, algunas personas muy inteligentes y talentosas pueden compensar los síntomas de TDA/H y no experimentan problemas significativos hasta la secundaria o universidad, o hasta que están embarcados en sus carreras. En otros casos, los padres pudieron haber provisto un ambiente altamente protector, estructurado y de apoyo, minimizando el impacto de los síntomas del TDA/H hasta que el individuo haya comenzado a vivir independientemente como un adulto joven.

¿Cómo debo prepararme para la evaluación?

La mayoría de las personas se siente nerviosa y temerosa ante una evaluación para detectar cualquier tipo de afección, como el TDA/H. Esto es normal, y no debe impedir que se busque una evaluación si la persona experimenta problemas significativos en la vida y se sospecha del TDA/H. Desafortunadamente, algunas de las ideas erróneas más comunes sobre el TDA/H (como que sólo ocurre en niños, o que la persona está tan sólo buscando una excusa) hacen que muchas personas se muestren reacias a buscar ayuda.

A muchos profesionales les resulta útil revisar tarjetas de calificaciones viejas u otros registros escolares, desde el jardín de infantes o el preescolar. Si tiene esos registros, debe traerlos a la primera cita. También debe traer a la cita copias de informes de cualquier evaluación psicológica previa. Para los adultos que experimentan problemas en el lugar de trabajo, se deben traer las evaluaciones laborales para su revisión, si las tuviera disponibles.

Muchos profesionales le pedirán al individuo que complete y entregue cuestionarios antes de la evaluación, y que identifique a un ser querido que también participará en partes de la evaluación. Completar y devolver los cuestionarios de forma puntual agilizará la evaluación.

¿Qué es una evaluación completa?

Aunque los procedimientos y materiales de evaluación variarán ligeramente de un profesional clínico de la salud a otro, ciertos protocolos se consideran esenciales para una evaluación completa. Entre éstos se incluye una entrevista de diagnóstico completa, información de fuentes independientes como el cónyuge u otro familiar, listas de comprobación de síntomas del DSM-IV, escalas estandarizadas de evaluación de la conducta para el TDA/H, y otros tipos de evaluaciones psicométricas que el profesional clínico considere necesarias. Dichas evaluaciones se comentan más detalladamente a continuación.

La entrevista de diagnóstico: Síntomas del TDA/H

La parte más importante de una evaluación completa del TDA/H es una entrevista estructurada o semiestructurada, la cual provee una historia detallada del individuo. En una entrevista "estructurada" o "semiestructurada", el entrevistador plantea una serie de preguntas estandarizadas y predeterminadas para aumentar la confiabilidad y disminuir las probabilidades de que otro entrevistador obtendría conclusiones distintas. Esto permite al profesional clínico de la salud cubrir un amplio espectro de temas, comentar asuntos relevantes más detalladamente, y hacer preguntas de seguimiento al tiempo que se asegura una cobertura de las áreas de interés. El examinador revisará los criterios de diagnóstico para el TDA/H y determinará cuántos de ellos se aplican al individuo, tanto en la actualidad como en la niñez. El entrevistador también determinará qué tanto interfieren estos síntomas del TDA/H en la vida del individuo.

La entrevista de diagnóstico: evaluación para detectar otros trastornos psiquiátricos

El examinador también llevará a cabo una revisión detallada de otros trastornos psiquiátricos que podrían parecerse al TDA/H o que comúnmente coexisten con el TDA/H. El TDA/H raras veces se manifiesta solo. De hecho, la investigación ha revelado que muchas personas con TDA/H tienen una o más afecciones coexistentes. Entre las más comunes se encuentran depresión, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje, y trastornos por uso de sustancias. Muchas de estas afecciones imitan algunos síntomas del TDA/H, y podrían de hecho ser confundidas con el TDA/H. Una evaluación completa incluye entrevistas para evaluar y detectar afecciones coexistentes. Cuando junto al TDA/H hay una o más afecciones coexistentes, es fundamental que se las diagnostique y se las trate. El no tratar las afecciones coexistentes conduce con frecuencia a que el tratamiento para el TDA/H fracase. Y especialmente cuando los síntomas del TDA/H son una consecuencia secundaria de la depresión, ansiedad, o algún otro trastorno psiquiátrico, si esto no se detecta, resultará en tratar incorrectamente al individuo por TDA/H. En otras ocasiones, tratar el TDA/H eliminará el otro trastorno y la necesidad de tratarlo independientemente del TDA/H.

Es probable que el examinador también pregunte sobre los antecedentes de salud de la persona, su historia de desarrollo a partir de la temprana infancia, y sus antecedentes académicos, laborales, familiares, matrimoniales y sociales.

Participación de un ser querido

Para el profesional clínico de la salud, también es esencial entrevistar a una o más fuentes independientes, por lo general un ser querido (cónyuge, familiar, padre, pareja) que conozca bien a la persona. El propósito de este procedimiento no es cuestionar la honestidad de la persona, sino obtener información adicional. Muchos adultos con TDA/H tienen una memoria imprecisa o mala de su pasado, sobre todo de la infancia. Pueden recordar detalles específicos, pero pueden olvidar diagnósticos que recibieron o problemas que experimentaron. Por tanto, el profesional clínico de la salud puede solicitar que los padres del individuo que está siendo evaluado completen un perfil retrospectivo del TDA/H que describa la conducta en la infancia.

Muchos adultos con TDA/H pueden también tener una conciencia limitada de cómo las conductas relacionadas al TDA/H les causan problemas a sí mismos e impactan a los demás. En el caso de la parejas casadas o en cohabitación, que el profesional clínico de la salud los entreviste juntos cuando revise los síntomas del TDA/H, es ventajoso para la pareja. Ese procedimiento ayuda al cónyuge o miembro de la pareja que no tiene TDA/H a lograr una comprensión precisa y una actitud empática acerca del impacto de los síntomas del TDA/H sobre la relación, y prepara el terreno para una mejor relación después de que se haya completado el proceso de diagnóstico.

Finalmente, se debe tomar en cuenta que muchos adultos con TDA/H se sienten profundamente frustrados y avergonzados por los continuos problemas que su TDA/H causa. Es muy importante que la persona evaluada comente estos problemas de manera abierta y honesta, y que no retenga información debido a sentimientos de vergüenza o miedo a la crítica. La calidad de la evaluación, y la precisión del diagnóstico y de las recomendaciones de tratamiento, dependerán en gran parte de la exactitud de la información suministrada al examinador.

Escalas estandarizadas de calificación de la conducta

Una evaluación completa incluye la administración de una o más escalas estandarizadas de calificación de la conducta. Una de las escalas de calificación podría tratarse de la lista de comprobación para el TDA/H del DSM-IV-TR reseñado anteriormente en esta hoja de información y recursos. Se trata de cuestionarios basados en investigaciones que comparan las conductas de las personas con TDA/H y las de personas que no padecen el trastorno. Las puntuaciones en las escalas de calificación no se consideran de diagnóstico en sí mismas, pero funcionan como una importante fuente de información objetiva en el proceso de evaluación. La mayoría de profesionales clínicos de la salud piden al individuo que se somete a la evaluación y a un ser querido que completen esas escalas de clasificación.

Evaluación psicométrica

Dependiendo del individuo y los problemas que se aborden, se podrían usar evaluaciones adicionales psicológicas, neuropsicológicas, o de trastornos del aprendizaje, según sea necesario. Éstas no diagnostican el TDA/H directamente, pero pueden suministrar información importante sobre las maneras en que el individuo se ve afectado por el TDA/H. La evaluación también puede ayudar a determinar la presencia y los efectos de afecciones coexistentes. Por ejemplo, para poder determinar si un individuo tiene un trastorno del aprendizaje, el profesional clínico de la salud por lo general administrará una prueba de capacidad intelectual además de una prueba de logros académicos.

Examen médico

Si el individuo que está siendo evaluado no se ha sometido a un examen físico recientemente (dentro de los 6 a 12 meses anteriores), se recomienda un examen médico para descartar causas médicas de los síntomas. Algunas afecciones médicas, como problemas de tiroides o trastornos convulsivos, pueden causar síntomas que se parecen a los del TDA/H. Un examen médico no diagnostica el TDA/H, pero es extremadamente importante para ayudar a descartar otras afecciones o problemas.

Conclusión

Hacia el final de la evaluación, el profesional clínico de la salud integrará la información que ha recolectado por medio de las distintas fuentes, completará un resumen escrito o un informe, y le dará al individuo y su familia opiniones de diagnóstico sobre el TDA/H, además de cualquier otro trastorno psiquiátrico o de aprendizaje que pueda haber sido identificado durante el transcurso de la evaluación. Entonces, el profesional clínico revisará las opciones de tratamiento y ayudará al individuo a planificar un curso de intervención médica y psicosocial apropiada. Más adelante, el profesional clínico se comunicará con los proveedores de atención de salud primaria del individuo, según sea necesario.

Lecturas sugeridas

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

Brown, T.E. (Ed.) (2000). Attention-Deficit Disorders and Comorbidities in Children, Adolescents, and Adults. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Goldstein, S., & Teeter Ellison, A. (Eds.) (2002). Clinician's guide to adult AD/HD:  Assessment and intervention. New York: Academic Press.

Murphy, K.R., & Gordon, M. (1998). Assessment of adults with AD/HD. In Barkley, R. (Ed.) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. (pp. 345-369). New York:  Guilford Press.

Referencias

1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM IV (4th ed., text, revision), Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

2. Mayo Clinic. (2002). How Common is Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder? Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 156(3): 209-210.

3. Mayo Clinic (2001). Utilization and Costs of Medical Care for Children and Adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Medical Association 285(1): 60-66.

4. Surgeon General of the United States (1999). Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

5. American Academy of Pediatrics (2000). Clinical practice guidelines: Diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 105, 1158-1170.

6. Centers for Disease Control and Prevention (2003). Prevalence of diagnosis and medication treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder.  Morbidity and Mortality Weekly Report 54: 842-847.

7. Froehlich, T.E., Lanphear, B.P., Epstein, J.N., et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine (2007), 161:857-864.

8. Faraone, S.V., Biederman, J., & Mick, E. (2006) The age-dependent decline of attention-deficit hyperactivity disorder:  A meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med (2006), 36: 159-65.

9. Kessler, R.C., Adler, L., Barkley, R., Biederman, J., et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States:  Results from the National Comorbidity Survey Replication.  Am Journal of Psychiatry (2006), 163:724-732.

La información provista en esta hoja fue apoyada por el Acuerdo de Cooperación Número 5U38DD000335-03 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Los contenidos son responsabilidad exclusiva de los autores, y no representan necesariamente las opiniones oficiales de los CDC. Fue aprobada por la Junta asesora profesional de CHADD en mayo de 2003.

© 2003Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (CHADD).

Actualizado enero de 2011

Para obtener más información acerca del TDA/H o CHADD, comuníquese con:

National Resource Center on AD/HD

Children and Adults with

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

8181 Professional Place, Suite 150

Landover, MD  20785

800-233-4050
http://www.help4adhd.org/
Por favor, también visite el sitio web de CHADD en
http://www.help4adhd.org/.

El TDA/H y Los Trastornos Del Sueño

Aunque los problemas del sueño pueden afectar a cualquiera en la población general, hay una mayor ocurrencia de estos problemas en la gente que tiene TDA/H. Entre un cuarto y la mitad de los padres de hijos con TDA/H informan que sus hijos sufren de un problema del sueño, sobre todo problemas para quedarse y permanecer dormidos. Los informes de los padres indican una ocurrencia entre dos y tres veces mayor de problemas de sueño en los niños que tienen TDA/H en comparación con grupos de control en estudios de investigación. Además de tener dificultades para quedarse y permanecer dormidos, estos problemas también incluyen mayor actividad durante el sueño, piernas inquietas/movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, patrones de sueño inestables y mayor somnolencia que otros niños durante el día. Aunque son mayormente anecdóticos, los estudios han mostrado que un sustancial número de niños que tienen TDA/H también sufren de un trastorno primario del sueño responsable de al menos parte de sus dificultades conductuales. Los investigadores también especulan que el TDA/H se asocia con la hipoactivación (un estado de mayor somnolencia) en lugar de hiperactivación. Esto indica que la hiperactividad podría ser un mecanismo de defensa para contrarrestar la somnolencia diurna que estos niños experimentan. Aunque la evidencia no ha sido lo suficientemente sólida para establecer una relación causal, se cree que la somnolencia diurna empeora los síntomas del TDA/H.

En los adultos, hay posibilidades de confusión diagnóstica entre la narcolepsia, una somnolencia diurna excesiva de origen desconocido (llamada hipersomnia idiopática) y el TDA/H en cuestionarios llenados por el mismo paciente. La coincidencia de síntomas de los trastornos del sueño y el TDA/H lleva a preguntas sobre un posible diagnóstico erróneo de ambas afecciones en adultos y qué tan estrechamente se relacionan.

Comprobar posibles problemas del sueño debe ser parte de la evaluación de toda persona con problemas conductuales y/o académicos, sobre todo TDA/H. Si se sospecha un problema de sueño, el profesional clínico que evalúa debe tomar una completa historia del sueño. La historia debe incluir preguntas sobre la hora usual de irse a la cama, el tiempo requerido para quedarse dormido, si hay despertares nocturnos, ronquidos, dificultades para despertarse, si la persona duerme siestas y la somnolencia diurna. Tal vez se le pida al paciente que lleve un diario de sueño y anote las conductas diarias de sueño durante varias semanas.

No todas las personas que tienen TDA/H sufren de problemas del sueño, pero dado que tales dificultades pueden causar angustia en las personas que tienen TDA/H y sus familias, es importante comprender la naturaleza de tales problemas y cómo se relacionan al TDA/H. Además, identificar las diferencias subyacentes en los patrones de sueño entre los niños con TDA/H que sufren trastornos de sueño y los que no, podría ayudar a determinar las causas comunes de los problemas del sueño y del TDA/H en los afectados.

Diagnóstico de los trastornos del sueño en las personas con TDA/H

Cuando se diagnostica TDA/H, el profesional clínico que realiza el diagnóstico debe descartar otras afecciones como fuente de los síntomas de TDA/H, además de determinar si hay otros trastornos psiquiátricos o neurológicos. Con frecuencia, los mismos síntomas se presentan en distintos trastornos. El problema para el profesional clínico es discernir si un síntoma pertenece al TDA/H, a un trastorno distinto, o a ambos trastornos a la vez. En algunos individuos, los síntomas superpuestos pueden indicar la presencia de trastornos múltiples.

Los trastornos del sueño proveen un desafío particularmente difícil, ya que muchos de sus síntomas pueden imitar los síntomas del TDA/H y podrían ser exacerbados por síntomas del TDA/H y los medicamentos que se usan para tratar el TDA/H. 

Al llevar a cabo una evaluación completa, un profesional clínico bien capacitado y familiarizado con el TDA/H y otros trastornos puede discernir entre el TDA/H y otras posibles afecciones. Las entrevistas y los cuestionarios son parte del proceso diagnóstico que se usa para obtener información del paciente, la familia del paciente y sus profesores para evaluar esos otros trastornos.

Debido a que los síntomas de los trastornos del sueño pueden imitar a los síntomas del TDA/H, tales como dificultad para prestar atención y concentrarse, pueden en realidad ser diagnosticados erróneamente como TDA/H. Los profesionales clínicos deben estar conscientes de la coexistencia de un trastorno del sueño relacionado con la respiración (TSRR) y la apnea obstructiva del sueño (AOS) con el TDA/H al diagnosticar y tratar los síntomas.33 Algunos consideran que muchas de las inquietudes de que el TDA/H se diagnostica excesivamente podrían estar relacionadas a que algunos padres y proveedores atribuyen las dificultades de atención al TDA/H en lugar de a los trastornos subyacentes del sueño.

Trastornos comunes del sueño entre la gente que tiene TDA/H

Síndrome de las piernas inquietas. Uno de los trastornos del sueño más comunes entre los individuos con TDA/H es el síndrome de las piernas inquietas (RLS, por sus siglas en inglés). Hasta el 24 por ciento de las personas con TDA/H podría tener síntomas del síndrome de las piernas inquietas, y hasta el 26 por ciento de las personas con este síndrome podría tener TDA/H o síntomas de TDA/H. Las manifestaciones diurnas del síndrome de las piernas inquietas pueden imitar los síntomas del TDA/H, como la inquietud y la falta de atención. 

Trastorno del sueño relacionado con la respiración (TSRR) y apnea obstructiva del sueño (AOS). El trastorno del sueño relacionado con la respiración y la apnea obstructiva del sueño son otros dos trastornos del sueño que pueden afectar a las personas con TDA/H. Se cree que trastorno del sueño relacionado con la respiración y la apnea obstructiva del sueño son más significativos en personas que tienen TDA/H que en la población general, y las dificultades del sueño asociadas a estos trastornos pueden llevar a síntomas de TDA/H durante el día. No está claro si las dificultades que surgen del trastorno del sueño relacionado con la respiración, empeoran los síntomas existentes de TDA/H en general, o sólo en un subgrupo de personas con TDA/H.

Causas de los problemas del sueño en las personas que tienen TDA/H

Aunque hay una relación conocida y demostrable entre el TDA/H y los trastornos del sueño, aún hay preguntas sobre si las personas con TDA/H tienen más dificultades intrínsecas para quedarse dormidas que no se relacionan a factores externos, afecciones coexistentes o trastornos del sueño. En otras palabras el TDA/H en sí podría llevar a dificultades para dormir.

La mayoría de los estudios que usan medidas objetivas como la actigrafía (en que una pequeña computadora parecida a un reloj de pulsera mide los movimientos del cuerpo durante el sueño, los periodos de sueño y vigilia, y el tiempo total de sueño) y las cámaras infrarrojas (que observan la conducta de sueño y registran los movimientos durante el sueño) no han mostrado diferencias significativas en cómo funciona el sueño entre niños que tienen TDA/H y grupos de control. Pero ciertas características parecen comunes en distintos estudios. Se ha encontrado que la actividad durante el sueño es mayor en los niños que tienen TDA/H en términos de la frecuencia y duración de los movimientos. La inestabilidad de los patrones de sueño en los niños con TDA/H podría de hecho diferenciarlos de los grupos de control, según un estudio, que sugirió que esto podría reflejar una deficiencia en la regulación de la activación en el TDA/H. El resultado es que los niños con TDA/H podrían tener más sueño que los niños que no tienen el trastorno. Este estudio ha sido respaldado por estudios subsiguientes, que han encontrado que los niños con TDA/H presentan somnolencia excesiva durante el día, un alto rendimiento motor durante el sueño, y trastorno del sueño relacionado con la respiración significativo. También se encontró que no hay ninguna otra diferencia significativa en los patrones de sueño de los niños con y sin TDA/H.

La causa de los problemas de sueño en las personas con TDA/H sigue siendo mayormente desconocida, y se necesita más investigación en esta área para comprender mejor la compleja relación entre el sueño y el TDA/H.

A continuación se detallan algunas causas específicas de problemas del sueño que pueden impedir el sueño en niños y adultos con TDA/H:

• Resistencia a la hora de dormirse. Los niños con TDA/H podrían tener grandes dificultades para calmarse en la noche. Las interrupciones durante las rutinas para acostarse pueden ser más desafiantes cuando un niño tiene TDA/H, y los padres con frecuencia describen una mayor resistencia y dificultad a la hora de acostarse. 
• Estimulantes. Hace mucho que se sabe que la cafeína del café, té, chocolate y muchas bebidas carbonadas aumentan los problemas con el sueño. Además, los medicamentos estimulantes que se usan para tratar el TDA/H pueden contribuir a los trastornos del sueño en las personas con TDA/H. 
• Afecciones coexistentes. Además de los trastornos primarios del sueño, los problemas del sueño en personas con TDA/H pueden también ser resultado de afecciones coexistentes. Los trastornos de ansiedad y depresión pueden llevar a dificultades para dormir, y son dos afecciones que con frecuencia existen con el TDA/H. Los problemas de abuso de drogas y alcohol también tienen un impacto negativo en la capacidad de las personas de dormir bien.

Manejo de los problemas del sueño en individuos con TDA/H

Aunque no hay un tratamiento específico que se recomiende para los problemas del sueño en niños y adultos con TDA/H, la Fundación nacional del sueño (National Sleep Foundation, NSF) ofrece consejos para ayudar a adultos y niños a dormir mejor. Las siguientes sugerencias podrían ayudar a lograr una transición más suave de la vigilia a un sueño recuperador.

• Practicar buenos hábitos de sueño. Mantenga un horario regular para irse a la cama y levantarse, incluso los fines de semana; evite todos los productos con cafeína en la tardecita; evite la nicotina y el alcohol cerca de la hora de dormir; use la cama sólo para dormir y evite que los niños vean televisión o videos antes de acostarse. 
• Determine una hora realista para irse a dormir y sea fiel a ese horario. Tal vez se necesiten técnicas conductuales para ayudar a los niños con TDA/H a permanecer en la cama cuando llega la hora de acostarse. A los niños con TDA/H les va mejor en un ambiente estructurado y cuando saben qué esperar por anticipado. 
• Póngale atención al ambiente que hay en la habitación. Mantenga el dormitorio oscuro, tranquilo, fresco y cómodo para lograr el mejor sueño. Minimice las posibles interrupciones, como los ruidos externos, lo que puede lograr usando un ventilador o humidificador para crear "ruido de fondo". Parte de conseguir un ambiente conductivo para el sueño podría también significar mantener las televisiones, computadoras, videojuegos y otros equipos electrónicos fuera de la habitación. 
• Haga bastante ejercicio durante el día. El ejercicio ayuda a disipar la hiperactividad y los sentimientos de inquietud en los que tienen TDA/H. Sin embargo, hacer ejercicio poco antes de irse a la cama puede dificultar la conciliación del sueño, así que debe terminar de hacer ejercicio al menos tres horas antes de acostarse.
• Vigile los horarios de las comidas. Comer mucho muy cerca de la hora de acostarse puede impedir que se duerma bien por la noche. Sin embargo, dado que algunos niños con TDA/H no obtienen suficientes calorías durante el día para mantener una nutrición adecuada, un pequeño refrigerio poco antes de acostarse puede aliviar el hambre antes de acostarse y ayudar a mantener un peso saludable. 
• Establezca una rutina. Los adultos pueden beneficiarse de una rutina relajante al final del día. Esto ayuda a facilitar la transición entre las actividades del día y el descanso tranquilo del sueño. Esto también es importante para los niños, ya que les va mejor con las rutinas, y las necesitan. 
• Si toma medicamentos recetados o de venta libre, consulte al médico. Los diferentes medicamentos pueden tener efectos diferentes en las diferentes personas. Hable con su médico sobre los medicamentos que toma para determinar si hay algún efecto secundario que podría afectar la cantidad o calidad del sueño.

TECNICA DE LA “TORTUGA”: UN METODO PARA EL AUTOCONTROL DE LA CONDUCTA IMPULSIVA (Para niños con TDA/H) Parte 4

D. Fase II: Relajando


Se pasa a la segunda fase del entrenamiento en la relajación cuando se comprueba que la mayoría de los niños han aprendido a relajarse tal y como anteriormente se ha descrito. En esta fase se les instruye para que relajen sus músculos sin la secuencia de tensar – relajar. De nuevo se empieza por los puños para seguir con la secuencia de manos, piernas, labios, ojos, estómago y pecho. Por ejemplo, se les puede decir: “relaja tus manos. Fíjate en lo a gusto que se está. Siente como se relajan tus manos, en el cosquilleo que notas, lo agradable que es.” También se podría decir lo siguiente: “Voy a contar al revés de 10 a cero, con cada número que diga vas a intentar estar cada vez más y más relajados como la pequeña y bonita tortuga”. Se pueden utilizar también escenas agradables en imaginación mientras que van soltando los músculos, por ejemplo, “Imagínate que te estás comiendo un helado, muy rico”, “que estás tumbado en un prado verde, con la hierba muy suave y fresquita, y hace un sol muy bueno...” está demostrado que imaginar este tipo de escenas aumenta la relajación de los niños.
El entrenamiento en relajación dura de una o dos semanas completas. El criterio para pasar a la siguiente fase del programa es el grado de relajación de los músculos junto con un juicio subjetivo.
Al finalizar el tratamiento de relajación los niños han de ser capaces de dar la respuesta de la tortuga y asumir inmediatamente la posición de relajación.

VII. GENERALIZACION DEL TRATAMIENTO

A. Objetivos

Después de leer esta sección, se estará en condición de saber:
1. La generalización del tratamiento.
2. Qué tipo de sistema de refuerzo introducir.
3. Cómo vencer las dificultades de los compañeros.
4. Por qué las dificultades de los compañeros son tan importantes en esta etapa.

B. Revisión

En este punto de la secuencia del tratamiento, los niños saben cómo y cuándo emitir la respuesta de la tortuga; han experimentado y ejecutado la respuesta durante el periodo de práctica y en otros periodos de tiempo cuando se les ha dado la indicación, pero probablemente la han usado ocasionalmente por propia iniciativa durante el resto del día en algunas ocasiones, lo que es, después de todo, cuando más la necesitan usar. El objetivo del tratamiento es que los niños generalicen el uso de la técnica de tal modo que le utilicen la secuencia Tortuga – Relajación por propia iniciativa de forma apropiada, en el momento adecuado, y sin que sea necesario incitarles.
Anteriormente ya se habló acerca de la conducta disruptiva, y se hipotetizó que el que los niños se peleen, hagan burlas y el que se quitan las cosas, son, todas ellas, conductas inapropiadas destinadas a obtener atención de sus compañeros y profesores; la atención es un refuerzo que mantiene la conducta disruptiva. Un
objetivo de la técnica de la Tortuga es dar a los niños una respuesta alternativa adecuada a sus conductas disruptivas, con la que también consiga la atención de sus compañeros y profesores. Para enseñarles la respuesta alternativa se ha de organizar el ambiente de la clase para que los niños continúen emitiendo “Tortuga” sin necesidad de refuerzo externo inmediato, y alentándoles a hacer la
Tortuga a lo largo de todo el día, con la misma probabilidad tanto si recién refuerzos inmediatos como si no lo son. Este es el próximo paso, ayudar a los niños a controlar su propia conducta. Esta tarea de cambio en el sistema de refuerzos se llevará a cabo con la ayuda de los compañeros.

C. Cambio en el sistema de refuerzos

Es importante cambiar el sistema de refuerzos, se va a pasar del uso de un refuerzo social (alabanza de la profesora, y reconocimiento de los compañeros,...) o material (caramelos, golosinas,...) de forma continuada, al uso intermitente del mismo, llegando un momento en que cese totalmente su utilización. El refuerzo social de la alabanza por parte de los compañeros se sigue utilizando.
El paso de refuerzo continuo a intermitente se podría hacer de la siguiente manera: al finalizar el día, todos los niños que hayan hecho por iniciativa propia la Tortuga en situaciones apropiadas, podrían elegir entre diversos juguetes, golosinas, chucherías o regalos especiales. Este sistema se podría utilizar durante dos o tres días. Después los niños que hayan hecho la Tortuga en el día entran a participar en un sorteo donde solo habrá dos o tres ganadores cada día. Durante el día se les recuerda a los niños que deben hacer la Tortuga y que aquellos que no lo hagan no podrán acceder al sorteo. El registro del profesor de los niños que realizan o no la Tortuga es imprescindible para realizar el sorteo.

D. Incremento del apoyo de los compañeros

Se pretende fortalecer el apoyo de los compañeros. Para ello se alaba a los niños por apoyar las respuestas de Tortuga. En algunos momentos durante el día se recuerda a la clase que utilicen la técnica. Se pueden crear juegos sobre el tema.
Por ejemplo, durante la práctica de la Tortuga se pueden reintroducir las provocaciones al azar y dar estrellas de oro a los niños que dispensen apoyo entusiasta a los otros que realicen de forma adecuada la Tortuga. También se puede dividir a la clase en dos equipos y conceder estrellas al que muestre mayor apoyo a los compañeros. Estas estrellas se pueden cambiar por refuerzos
materiales o de actividad.
Se continúa la generalización del tratamiento durante la semana. Al finalizar este periodo, se examina el registro del número de conductas objetivo. Ya en esta etapa del tratamiento debe haber descendido considerablemente el número de conductas disruptivas, así como haber aumentado la respuesta de Tortuga y de la incitación y alabanza por parte de los compañeros.

VIII. SOLUCION DE PROBLEMAS


A. Objetivos

Después de leer esta sección se estará en condiciones de saber:
1. En qué consiste la técnica de Solución de problemas.
2. Cómo comenzar el tratamiento de esta técnica.
3. Cómo enseñar a los niños a tomar una decisión y evaluar las consecuencias de su elección.
4. Cuáles son las situaciones problemáticas que se dan en este momento, evaluar las distintas alternativas que tenemos, evaluar las consecuencias que de ellas se derivan, elegir aquella alternativa que nos sirva para solucionar una situación
problemática determinada.
5. Qué hacer fuera del periodo de prácticas durante la solución de problemas.
6. Implantación y verificación.
7. Por qué no se debe olvidar la técnica de la Tortuga cuando finalice el tratamiento.
8. Qué hacer para que no se olvide el uso de la técnica de la Tortuga después del tratamiento completo.
9. Cómo usar la Solución de Problemas con adolescentes y adultos.

B. Revisión

La última y probablemente la más importante etapa de la Tortuga es la Solución de Problemas. Se ha enseñado a los niños una respuesta alternativa a pelearse, burlarse, arrebatar, etc. la secuencia Tortuga – Relajación. Sin embargo, después de hacer la Tortuga y Relajación, los niños, con todo, algunas veces no saben cómo hacer frente de una manera adecuada a sus propias necesidades. Hay ocasiones en que después de hacer la Tortuga – Relajación los niños no se quedan tranquilos. Las técnicas de Solución de Problemas les enseñan a hacer frente a estas dificultades durante los periodos de prácticas de la Tortuga. La
parte de Solución de Problemas es vital en el programa. Se pretende que mediante el entrenamiento el niño aparece la secuencia Tortuga – Relajación con una elección sobre su conducta.
La solución de problemas consiste en cinco pasos:
• Definición muy clara de la situación problemática.
• Pensar cosas para hacer frente a la situación problemática.
• Evaluar las consecuencias de cada una de ellas y seleccionar la mejor.
• Poner en práctica la solución elegida.
• Verificar los resultados.
Aunque este procedimiento puede parecer demasiado complicado para los niños pequeños, en la práctica estos pasos son fácilmente comprensibles.

C. Introducción de la técnica de Solución de Problemas

El modo básico de enseñanza de la Solución de Problemas es enseñar a la clase, durante el periodo de práctica, una historia a modo de dilema y preguntarle acerca de su resolución. Para ello se define, en primer lugar, claramente el problema. Sería conveniente utilizar situaciones reales que se hubieran dado en clase, junto a otros ejemplos. Hay que asegurarse de que los niños comprenden la naturaleza del problema que se les está planteando.
Se continúa con los pasos dos y tres, en los que se generan soluciones y se evalúan las consecuencias de cada una de ellas. Si en este punto se les pregunta a los niños qué pueden hacer en la historia problemática, la mayoría inmediatamente gritarían “Tortuga”. Se acepta esta repuesta pero se pregunta qué cosas se podrían hacer después de haber hecho la Tortuga. Se cuestiona a los niños hasta que ellos pueden sugerir caminos de acción alternativos; si ellos no pueden generar alternativas habrá que suministrárselo. Cada solución que se proponga se tiene en cuenta y se discute. Se consideran las consecuencias positivas y negativas de cada solución, para que los niños puedan ver las diferentes consecuencias, y sólo sugerirlas en último extremo.
Se puede utilizar el role-playing para que los niños expresen todas las alternativas y consecuencias a una acción problemática.
Después de un periodo de discusión en grupo, de las alternativas y de las consecuencias, hay que intentar conseguir que la clase llegue a un consenso acerca de la mejor elección para resolver la situación problemática.
Ilustraremos esta etapa de Solución de Problemas con un extremo ejemplo. El profesor describe, por ejemplo, la siguiente situación problemática a su clase:
“Miguel tira una silla en mitad de la clase y empieza a arrastrarla.
Se da cuenta de que el pupitre de Pedro está en su camino y que si
sigue arrastrando la silla tropezará con él. ¿qué puede hacer
Miguel?”.
Estudiante: “Miguel tiraría la silla y le daría a Pedro.”
Profesor: “¿Qué pasaría?”
Estudiante: “Pedro se pondría rabioso y le pegaría a Miguel en la cabeza o se enzarzarían en una discusión. El profesor les castigaría a los dos, y además ninguno podría entrar en la tómbola de la Tortuga”.
Profesor: “¿Qué otras cosas podría hacer Miguel?”.
Estudiante: “Le pediría a Pedro que se apartara. Pedro no se movería. Entonces Miguel apartaría a Pedro fuera de su camino. Miguel tendría que mover su silla por otro sitio, alrededor de Pedro. Pero, hacer eso, es demasiado trabajo. Pero Miguel no se metería en líos y podría entrar en la lotería de la Tortuga”.
Profesor: “¿Entonces, cuál sería la mejor cosa que Miguel podría hacer para no meterse en líos, y entrar a participar en la lotería?”.
Estudiante: “Miguel debería moverse esquivando a Pedro para no molestarle”.
Profesor: “Correcto, de esa forma no se metería en líos, no se pelearían y podría entrar en el juego”.
Se repetirán estos diálogos, intentando entre toda la clase ver las distintas posibilidades que hay a la hora de actuar y las distintas consecuencias que de cada una de ellas se derivan, poniendo numerosas situaciones problemáticas que se den en el aula. Estas situaciones deben ser propuestas tanto por el profesor como por los alumnos. Cuando los niños hayan aprendido a generar y a evaluar las soluciones en grupo, se repetirán estas discusiones con los niños
individualmente, repitiendo cada uno de ellos una secuencia de Solución de Problemas entera en voz alta en la clase. La clase evaluará las soluciones propuestas por el niño y alabará las adecuadas.

D. Enfatizando la elección

En los niños pequeños es especialmente importante enfatizar el concepto de Solución. Se les puede enseñar que “solución” depende del contexto de la situación social. El profesor puede enumerar una serie de alternativas y pedirle al niño que elija una. De esta manera el niño aprenderá el significado de elección conductual. El niño puede pensar varias alternativas y sus respectivas consecuencias.
Eventualmente puede aprender a hacer sus propias elecciones sin necesidad de que el profesor modele sus respuestas.
Para lograr que aprendan el concepto de elección de una solución adecuada, también se puede utilizar la estrategia de hacer la siguiente pregunta: “¿Qué necesitas ahora, cuál es la mejor manera de conseguirlo sin meterse en líos?”. Por ejemplo, Juan empieza a chillar porque está teniendo problemas en hacer una construcción de madera. Para y hacer la Tortuga”.
Profesor: “¿Qué necesitas, Juan?”.
Juan: “Que me ayuden y me digan como hacerlo”.
Profesor: “¿Cuál es la mejor manera de conseguir esa ayuda?”.
Juan: “Pedirle a alguien por favor que me ayude, ¿me podrías ayudar?”:
Profesor: “Muy bien, me gusta mucho ayudarte cuando me lo pides de esa forma”.
Cuando se trabaja con adultos, se utiliza un procedimiento similar.
Se trata de saber cuáles son sus necesidades de aprobación, de atención, de afecto y enseñarles una forma constructiva y adecuada de conseguirlo.

E. Actividades fuera de la práctica de la Tortuga

Durante el resto del tiempo en clase, fuera del periodo de práctica de la Tortuga, lo que se debe hacer es:
1. Se continúa registrando la conducta objetivo.
2. Siempre que se vea a un niño haciendo la Tortuga de forma adecuada incitarle a que genere soluciones. Se ha observado que el recuerdo constante del profesor acerca de las “soluciones” de una manera asequible y puntual, hacen que los niños lleguen a pensar antes de actuar impulsivamente.
3. Hay que alabar y reforzar al niño que elabore soluciones adecuadas.
4. Continuar provocando al azar intermitentemente. Cuando se provoque aun niño, hay que preguntarles cuáles son las soluciones alternativas que ha generado.
Al final de la segunda etapa de la Solución de Problemas, implantación y verificación, puede que los niños sólo hayan aprendido a actuar de esta forma en las situaciones problemáticas propuestas y no en la vida real. Si ellos dan una respuesta eficaz, tal y como contarle inmediatamente al profesor que han pegado a un niño (siempre que esta sea una respuesta adecuada para ese
profesor), alabarles e indicarles como sucesivamente sus problemas se irán resolviendo. Esta será la forma más efectiva si el niño inmediatamente ha hecho la Tortuga.
En este punto se ha terminado el tratamiento de la Tortuga; ahora se plantea la cuestión de cómo mantener su uso a lo largo del tiempo.

IX. CONCLUSION

A. Mantenimiento

El mantenimiento en la clase a lo largo del tiempo de la Técnica de la Tortuga requiere un entorno social que dé refuerzos a los niños por hacer la Tortuga – Relajación – Solución de Problemas. Usted no puede enseñar esta técnica y después olvidarse de ella sin que se produzca un decremento. Hay cinco procedimientos que aseguran seguir usando la Tortuga:
Continuar registrando el número de conductas objetivo. Este dato nos proveerá de información acerca de lo que está pasando con la técnica. Servirá de refuerzo para usted a los esfuerzos por enseñar la técnica y servirá como evidencia para mostrarlo a otros profesores.
Continuar alabando al azar todas las Tortugas apropiadas que usted vea y ocasionalmente comprobar en el acto la naturaleza de la solución de problemas en un niño. Animar a los niños a que alaben a otros niños.
Continuar utilizando provocaciones al azar una o dos veces por semana.
Continuar indicando soluciones y alabar la solución adecuada.
Continuar teniendo periodos de prácticas de la Tortuga, una o dos veces a la semana. Revisar la técnica en este tiempo y considerar algunas nuevas situaciones problemáticas.
Hay que poner especial interés y cuidado en esta última parte del programa, si usted se olvida de la Tortuga después de haberla enseñado, y no hace nada de esto, nosotros le aseguramos de que volverá a tener problemas con esos niños y en el manejo de la clase.

B. Tortuga y Autodefensa

Es importante que las bases, normas y valores que están implícitos en el programa de la Tortuga sean compartidos, mantenidos y puestos en práctica en el comportamiento cotidiano del profesor.
Nosotros hemos comprobado que cuando un profesor ha señalado las reglas correctas para su clase, se las enseña a los niños y él mismo también las respeta, entonces los niños las aprenden mucho antes.
Es cierto que usted justificó en su enseñanza de la técnica que el pegarse en clase era una conducta inapropiada, pero también es cierto que usted en algún momento del programa, en las sesiones dedicadas a la Solución de Problemas, debió advertir a los niños que hay situaciones fuera de la clase y motivos donde defenderse es más apropiado. Por ejemplo, hacer la Tortuga jugando un partido de fútbol no sería nada adecuado, si meten mucho con un niño, puede ser que sea lo más adecuado el pegarse. Algunas veces pegarse es una alternativa adecuada.
También usted debería advertir a los padres acerca de la Técnica de la Tortuga, para que ellos no respondan de forma negativa cuando la hagan en casa. En el Point de Woods School, hemos encontrado que los niños usan ocasionalmente la técnica en casa, hasta en ausencia de aprobación y refuerzo. Un niño dijo: “¡Tortuga!" cuando sus padres se peleaban. Otro decía a su madre que se relajara cuando ella decía que estaba nerviosa...

C. Otras aplicaciones

Los datos que poseemos sobre el programa nos indican que la enseñanza de todas estas habilidades es más rápida y se mantiene más en el tiempo si se lleva a cabo este programa en la dinámica de la clase que realizaba de forma individual en la clínica en sesiones de terapia individual. No sólo es mejor para cada niño en particular, sino en el manejo de toda la clase, en su propia dinámica. Así este programa puede llevarse a cabo tanto en clases especiales como regulares, y puesto en práctica por cualquier profesor como un recurso más a la hora de trabajar con sus alumnos. La implantación de este programa en la Clínica se vería gravemente mutilado sobre todo en una parte esencial del mismo, la del apoyo de los compañeros. En este manual no se contemplan otras posibles técnicas o modificaciones de las mismas que sin duda pueden ser tan eficaces como las aquí señaladas, por mencionar algunas de ellas: Parada de Pensamiento (“Stop”, “Contar hasta 10”, ...), diversos métodos de relajación (Jacobson,... ), Solución de Problemas.

D. Solución de problemas con adolescentes y adultos

El modelo de Solución de Problemas introducido en este apartado de la Técnica de la Tortuga puede ser también utilizado con adolescentes y adultos. Nosotros utilizaríamos seis etapas para su entrenamiento:
1. Definir el problema.
2. Generar soluciones alternativas.
3. Evaluar las consecuencias de cada una de ellas.
4. Decidir la mejor alternativa.
5. Poner en práctica la alternativa seleccionada.
6. Verificar los resultados.
Definir un problema incluye definir las dimensiones relevantes de la situación en términos específicos. Si una madre pone en manifiesto que su hijo usa el teléfono demasiado, su definición del problema es: “Tú nunca me escuchas cuando te digo que dejes el teléfono”.
Generar soluciones alternativas incluye una numerosa lista de soluciones que deben seguir cuatro principios básicos del pensamiento creativo:
Aconsejar que den soluciones opuestas, contrarias, distintas, y no evaluarlas hasta más adelante.
Dejar la mente libre, sugerir cualquier cosa que te venga a la cabeza, incluso las ideas más locas.
Combinar ideas para sacar nuevas.
Usar palabras claves como quién, cuándo, dónde, cuánto, hasta, etc. para propiciar nuevas ideas.
Tomar la decisión y elegir una alternativa es lo más costos de la Solución de Problemas. Aquí el cliente debe proyectar las consecuencias de cada alternativa, anticipando las consecuencias a corto y medio plazo, las consecuencias positivas y negativas, etc. Es bastante útil escribir toda esta información y tenerla a la vista.
Después intenta buscar la alternativa más positiva, o la que tiene menos consecuencias negativas; cuando es un problema interpersonal, y son dos o más personas las involucradas en la solución del problema normalmente puede ocurrir que no se esté de acuerdo en ninguna solución. La toma de decisión culminará con la elección de una alternativa.
La puesta en práctica es clara y a menudo no es considerada como una etapa de la Solución de Problemas. La verificación es la etapa final, es cuando el cliente examina si la alternativa puesta en práctica le ha proporcionado los resultados o las consecuencias esperadas. Si la respuesta es sí, el problema está solucionado; si es no, el cliente debe retomar la fase de generar alternativas y de
toma de decisión.
Se puede enseñar Solución de Problemas a clientes adultos por modelado y role-playing. El terapeuta presenta cada etapa y demuestra su aplicación a un problema hipotético. Entonces el cliente imita al terapeuta en esta etapa del role-playing. El terapeuta le da feedback, y el cliente va probando distintas
situaciones.

TECNICA DE LA “TORTUGA”: UN METODO PARA EL AUTOCONTROL DE LA CONDUCTA IMPULSIVA (Para niños con TDA/H) Parte 3

D. Provocación al azar

Cuando los niños ya discriminan las situaciones apropiadas para hacer la Tortuga, se pretende enseñarles a usar la técnica espontáneamente, sin incitación del profesor. En la primera semana, el profesor gritaba: “Tortuga” cuando veía una situación problemática incipiente entre dos o más niños. Ahora se pretende ayudar a los niños a reconocer por ellos mismos las situaciones sin
ninguna incitación. Para ello se utiliza la técnica de provocación al azar.
El profesor puede incrementar el número de oportunidades que los niños tienen para emitir respuestas de Tortuga recompensadas programando en el día ensayos de Tortuga, eligiendo aleatoriamente un niño que esté muy ocupado en alguna actividad y provocando en él una conducta de ataque; por ejemplo, ir al pupitre de María y pintarle en su hoja, entonces María haría la Tortuga y la
profesora la recompensaría. Si ella no emitiera la Tortuga se le explicaría que esta hubiera sido una buena oportunidad de hacer la Tortuga.
Los niños reaccionan con sorpresa la primera vez que el profesor los provoca pero aprenden rápidamente a considerar estas provocaciones como una clave para la Tortuga. Estas provocaciones al azar se mantienen durante varios días, hasta que todos los niños respondan con la Tortuga. El paso siguiente consiste en elegir a un niño para que, sin que ello lo sepan los demás, sea el que provoque a los otros niños. Tanto el profesor como el niño que provoca
deberán alabar abundantemente al niño atacado si este hace la Tortuga. Se le corregirá si devuelve el golpe o realiza cualquier otra conducta inadecuada.
Las provocaciones al azar se repiten dos o tres veces al día cambiando de niño tanto como sujetos que provocan, como de objeto de provocación. El profesor debe de controlar la actuación del provocador para asegurarse de que las cosas se realizan correctamente.
En la aplicación de este procedimiento se advierten posibles riesgos.
Por ejemplo, los niños podrían volverse más disruptivos en función de las propuestas de provocación del profesor, sin embargo, en los ensayos realizados este problema nunca ha llegado a suceder. El procedimiento de provocación al azar es una excelente manera de incrementar el uso de la Tortuga fuera de los periodos de práctica por varias razones:
1. El niño coge experiencia asociando en la vida real las claves para la realización de la Tortuga con la ejecución de la Tortuga misma en un ensayo donde se potencia al máximo el éxito y la buena ejecución y donde además va a estar reforzando por el profesor como por el propio comapañero.
2. Los niños nunca saben si la provocación es preparada o es real, y esta incertidumbre incrementa las oportunidades de emitir una respuesta de la Tortuga porque no quieren perderse ninguna recompensa dada por el profesor a
incidentes preparados.
3. Los niños pueden recibir apoyo de sus compañeros cuando el niño provocador alaba al niño atacado por responder con la Tortuga.

E. Decisión de empezar con el entrenamiento de relajación


Al final de la segunda semana se evaluará lo que se ha estado sucediendo. Para ello, el profesor examinará los registros de conducta. Si los niños han empezado a discriminar entre Tortuga apropiadas de las inapropiadas, y si se empieza a ver una disminución de las conductas disruptivas o un aumento de Tortugas
adecuadas, se puede empezar con el entrenamiento en la relajación. Si ninguno de estos criterios han sido encontrados se deberá continuar con las mismas actividades de esta segunda semana varios días más.

VI. ENTRENAMIENTO EN RELAJACION

A. Objetivos


Después de leer esta sección se debería poder establecer:
1. Qué tipo de explicación dar a los niños para el entrenamiento en relajación.
2. Quién enseñará la habilidad de la relajación.
3. Cómo enseñará la relajación, la fase de tensión y la fase de relajación.
4. En qué grupo de músculos concentrarse.
5. Qué ejemplos se les dará a los niños mientras se les propone relajarse.
6. Qué hacer mientras se camina alrededor de la clase revisando el nivel de relajación de los niños.
7. Cuándo pasar a la segunda fase del entrenamiento de relajación.
8. Cómo enseñar la segunda fase de la relajación.
9. Qué debería poder hacer el niño al terminar el entrenamiento en relajación.
B. Racionalización para la relajación muscular.
La fase dos del programa de entrenamiento de la Tortuga incluye enseñar a los niños a relajarse, a soltar sus músculos cuando ellos están realizando la Tortuga. Durante la práctica de la Tortuga se introduce la relajación con una explicación a través de la siguiente historia:
“La Pequeña Tortuga iba a la escuela cada día más contenta, y se introducía dentro de su concha cada vez que otros niños le pegaban, le insultaban, le rayaban su hoja, o cuando ella se encontraba rabiosa, enfadada sin saber muy bien el motivo... Su profesor estaba muy contento y le animaba a que lo siguiera
haciendo y a veces le premiaba. Pero la Pequeña Tortuga en ocasiones tenia sensaciones de enfado o rabia, o se encontraba mal después de que se metiera en su concha y aunque se quedara allí no desaparecían. Ella quería ser buena, llevarse bien con sus compañeros obtener el premio que a veces le daban, pero los sentimientos de enfado a veces eran muy fuertes y le tentaban diciéndole “pequeña Tortuga, por qué no le devuelves el golpe cuando el profesor no te está mirando y te quedas ahí tan tranquila,...” La Tortuga no sabía que hacer, estaba muy desconcertada, ella quería meterse dentro de su concha pero estos sentimientos de enfado la tentaban para hacerlo mal.
Entonces recordó a la vieja y sabia Tortuga que la había ayudado hacía tiempo. Antes de ir a la escuela corrió a la casa de la enorme Tortuga, se lo contó todo y le preguntó que podría hacer. Le dijo:
“tengo sentimientos de enfado en mi estómago después de meterme en mi concha. Los sentimientos me dicen que pegue, pero yo no me quiero meter en líos, ¿Qué puedo hacer para detener mis sentimientos de enfado?”
La Tortuga más sabia de las sabias Tortugas de la ciudad, que tenía la respuesta, sacudió por un momento su cabeza, se quedó un rato callada, y entonces le dijo a la pequeña Tortuga: “Cuando estés dentro de tu concha, relájate. Suelta todos tus músculos, y ponte en situación como si te fueras a dormir, deja que tus manos cuelguen, relaja tus pies, no hagas nada de fuerza con tu tripa, respira lenta y profundamente, deja ir todo tu cuerpo y los
sentimientos de enfado también se irán... piensa en cosas bonitas y agradables cuando te estés relajando. Si no te sale yo le diré a tu profesor que te enseñe.”
A la pequeña Tortuga le gustó la idea. Al día siguiente cuando fue a la escuela se lo contó a su profesor todo lo que la vieja Tortuga le había enseñado. Cuando un compañero le hizo rabiar se metió en su concha y se relajó. Soltó todos sus músculos y se quedó un ratito fijándose como la tensión y los malos sentimientos
desaparecían. La Tortuga se puso muy contenta, continuó consiguiendo más premios y alabanzas y al profesor le gustó tanto la idea que le enseñó a toda la clase.”
En esencia, el profesor irá sugiriendo a los niños que la relajación es una forma de reducir cualquier tendencia orientada a conductas de ataque que aparecen después de haber realizado la Tortuga. Este es un mecanismo eficaz para enfrentarse a fuertes emociones negativas, como la cólera, la rabia, el enfado, emociones que se sufren ante un desafío o contrariedad. Esta es una técnica para canalizar emociones, no para reprimirlas.
La relajación muscular es una habilidad que se aprende por la práctica repetida, como cualquier otra actividad.
Con el fin de conseguir una relajación profunda, es preciso comenzar diferenciando entre estados de tensión y de relajación decada músculo. Esta habilidad se puede enseñar en dos fases:
• Se practica tensar y relajar los grupos de músculos variados en el cuerpo alternativamente y se van dando instrucciones para que se centren en las distintas sensaciones que se tiene si un músculo está tenso o si está relajado.
• Una vez que sepan relajarse siguiendo estas instrucciones, se les propondrá relajar los músculos sin tensar previamente.
Este método ha sido utilizado con éxito con adultos de distintos grados de ansiedad y con niños con notable éxito.


C. Primera fase. Tensar y soltar

Para la primera fase del entrenamiento en relajación, después de contar la historia introductoria, se instruye a los niños primero a tensar los músculos lo más fuerte que puedan fijándose en las sensaciones que se notan con esos músculos tan tensos, y después que los suelten de repente, y que se fijen bien cómo va desapareciendo la tensión y lo bien que se van quedando esas partes del cuerpo que van relajando. Los músculos se relajan siguiendo más o menos el siguiente orden:
• Apretar bien las manos.
• Doblar los brazos en arco en dirección a los hombros para tensar los brazos.
• Estirar las piernas como si quisieras tocar lo que tienes enfrente de ti.
• Apretar firmemente los labios uno contra otro.
• Cerrar los ojos fuertemente.
• Empujar el estomago hacia arriba.
• Coger aire profundamente, llenar los pulmones, retenerlo.
Es importante presentar las instrucciones de relajación, despacio, con voz monótona, y con pocos cambios en la inflexión de la voz.
Una secuencia típica de instrucciones podría ser:
“haz un puño con cada mano, muy bien, mantenlas apretadas tanto como te sea posible, cuenta hasta diez tensando cada vez más, y luego sueltas ¡suelta! Y siente lo bien que se esta, nota cómo se fue relajando, estate unos segundo fijándote en lo que notas cuando estás relajado. Ahora otra vez, vuelve a cerrar los puños, mantenlos fuertemente cerrados, cuenta hasta diez, 1, 2, 3, fuerte, 4, 5, 6, más fuerte, 7, 8, tan fuerte como puedas, 9, 10. ¡Suelta!, deja tus puños abrirse muy despacio, déjate ir, suelta y cuenta al revés hasta cero, 9, 8, 7, fijándote como va desapareciendo la tensión, 6, 5, 4, siente lo agradable que es esto, 3, 2, 1, relájate y 0. Fíjate lo que notas cuando estas relajado.”
El profesor se pasea por la clase para asegurarse de que los niños realmente están tensando y relajando. Les da feedback, les refuerza y les ayuda para que relajen sus músculos. Una forma de comprobar si están tensando es poner a mano encima del músculo y comprobar la tensión. Sólo si experimentan la tensión realmente aprenderán a reconocer el contraste entre el estado de tensión y la relajación.
Se repiten varias veces las sesiones de prácticas. Posteriormente, se integrará la Tortuga y la relajación de tal forma que cuando estén en posición de Tortuga se les incita a tensar su cuerpo entero, contando el profesor de 1 a 10, después de lo cual los niños deberán relajar de repente todo su cuerpo. Este procedimiento se repite en 3 ó 4 sesiones de prácticas. La forma de comprobar el nivel de relajación es levantar sus brazos unos centímetros y dejarlos caer en su pupitre, si sus brazos están como si fueran de goma o como los de una marioneta totalmente inanimados, es que está relajados, si no es así se ayudará al niño a tensar y relajar correctamente hasta que consiga este nivel de relajación en cada grupo de músculos.

TECNICA DE LA “TORTUGA”: UN METODO PARA EL AUTOCONTROL DE LA CONDUCTA IMPULSIVA (Para niños con TDA/H) Parte 2

C. La historia inicial

Para la práctica de la primera sesión son necesarios más de 15
minutos. Se empieza contando esta historia:

“Antiguamente había una hermosa y joven tortuga, tenia 6 (7, 8,...) años y
acababa de empezar el colegio. Su nombre era Pequeña Tortuga. A ella no le gustaba mucho ir al Colegio, prefería estar en casa con su hermano menor y con su madre. No le gustaba aprender cosas en el colegio, ella quería correr, jugar... era demasiado difícil y pesado hacer fichas y copiar de la pizarra, o participar en algunas de las actividades. No le gustaba escuchar al profesor, era más divertido hacer ruidos de motores de coches que algunas de las cosas que el profesor contaba, y nunca recordaba que no los tenia que hacer. A ella lo que le gustaba era ir enredando con los demás niños, meterse con ellos, gastarles bromas. Así que el colegio para ella era un poco duro. Cada día en el camino hacia el colegio se decía a si misma que lo haría lo mejor posible para no meterse con ellos. Pero a pesar de esto era fácil que algo o alguien la descontrolara, y al final siempre acababa enfadada, o se peleaba, o la castigaban. “Siempre metida en líos” pensaba “como siga así voy a odiar al colegio y a todos.” Y la Tortuga lo pasaba muy pero que muy mal. Un día de los que peor se sentía, encontró a la más grande y vieja Tortuga que ella hubiera podido imaginar. Era un vieja Tortuga que tenia más de trescientos años y era tan grande como una montaña. La Pequeña Tortuga le hablaba con una vocecita tímida porque estaba algo asustada de la enorme tortuga. Pero la vieja tortuga era tan amble como grande y estaba muy dispuesta a ayudarla: “¡Oye! ¡Aquí!” dijo con su potente voz, “Te contaré un secreto. ¿Tú no te das cuenta que la solución a tus problemas la llevas encima de ti?”. La Pequeña Tortuga no sabia de lo que estaba hablando. “¡Tu caparazón!” le gritaba “¿para qué tienes tu concha? Tu te puedes esconder en tu concha siempre que tengas sentimientos de rabia, de ira, siempre que tengas ganas de romper, de gritar, de pegar...Cuando estés en tu concha puedes descansar un momento, hasta que ya no te sientas tan enfadad. Así la próxima vez que te enfades ¡Métete en tu concha! A la Pequeña Tortuga le gustó la idea, y estaba muy contenta de intentar este nuevo secreto de la escuela.
Al día siguiente ya lo puso en práctica. De repente un niño que estaba cerca de ella accidentalmente le dio un golpe en la espalda.
Empezó a sentirse enfadada y estuvo a punto de perder sus nervios y devolverle el golpe, cuando, de pronto recordó lo que la vieja tortuga le había dicho. Se sujetó los brazos, piernas y cabeza, tan rápido como un rayo, y se mantuvo quieta hasta que se le pasó el enfado. Le gustó mucho lo bien que estaba en su concha, donde nadie le podía molestar. Cuando salió, se sorprendió de encontrarse a su profesor sonriéndole, contento y orgulloso de ella. Continuó usando su secreto el resto del año. Lo utilizaba siempre que alguien o algo le molestaba, y también cuando ella quería pegar o discutir con alguien. Cuando logró actuar de esta forma tan diferente, se sintió muy contenta en clase, todo el mundo le admiraba y querían saber cuál era su mágico secreto”.

D. Grupo de prácticas

Después de contar la historia, se pasa a la segunda fase: grupo de práctica.
Toda la clase tiene que responder a la Tortuga imitando la actuación del profesor/-a.
Sentada frente a la clase la profesora dirá algo como:
“¡Oh!, siento como me estoy enfadando con Juan porque me pegó, pero podría ser fuerte y lista y hacer la Tortuga. Pongo mis brazos y mis piernas cerrando mi cuerpo, y mi cabeza la inclino y apoyo mi barbilla en mi pecho, y digo: Tortuga”.
En este momento se hace una pausa y se queda sin decir nada y más tarde estando en la misma postura se dice: “es tan agradable estar en mi concha que se me pasan las ganas de pegar a Juan.”
Se pide a la clase que imagine escenas parecidas y que todos hagan la Tortuga; se repite la secuencia 5 ó 10 veces hasta que se verifica que todos los niños lo han comprendido. La enseñanza de esta parte de la técnica se puede plantear como un juego. La profesora explica a los niños que va a ponerse de espadas y que tan pronto como se vuelva hacia la clase y diga “Tortuga” toda la clase la hará. Inmediatamente tiene que reforzar la ejecución de la misma.

E. Práctica individual

Esta es la tercera fase. Si durante el periodo de práctica la profesora se dirigía a todo el grupo, poniendo ejemplos, a los que toda la clase debía responder haciendo la Tortuga, en la práctica individual se va dirigiendo a cada niño por separado, planteándole una o varas situaciones problemáticas de las que habitualmente se dan en clase. La profesora irá reforzando intensamente y de forma inmediata las buenas realizaciones. Hay que instruir a la clase para que refuerce mediante aplausos y/o ovaciones a cada niño que ejecute la respuesta de la Tortuga. Con este refuerzo del grupo se comienza a practicar la comunicación adecuada de los sentimientos.

F. Apoyo de los compañeros

Es importantísimo animar a la clase a que aplauda y se pongan contentos cuando un niño realice la Tortuga. Hasta ahora, conseguía atención inmediata por su conducta impulsiva y disruptiva, a partir de ahora, él conseguirá aprobación y atención de sus compañeros por controlarse. Si el niño no recibe un pequeño apoyo de sus compañeros de clase por hacer la Tortuga, él puede
pensar que este truco que está aprendiendo, tampoco está tan bien, y puede de hacho percibir a la Tortuga como algo inútil. Solo a través de este apoyo el niño se atreverá a hacer la Tortuga con la esperanza de que su nievo autocontrol es aceptado por sus compañeros. El apoyo es el soporte mayor para la implantación dela técnica de la Tortuga, estando muy por encima del recibido por la profesora y por el suyo propio.


G. Recompensas

Se ha encontrado que con niños particularmente disruptivos, las alabanzas algunas veces no funcionan como refuerzo. En estos casos se puede utilizar caramelos, gominolas,... El profesor puede coger un montón de estas golosinas y mientras que los niños practican tanto en grupo como de forma individual, ir paseándose por la clase y dándoselas a quienes responden correctamente. No
hay que dudar en utilizar este tipo de refuerzos al principio si los niños no responden a las alabanzas. Los refuerzos se tienen que dar inmediatamente y contingentemente a la respuesta de la Tortuga. A partir de ahora, cuando se hable de alabanza en este manual, se tendrá en cuenta que se podrá sustituir por otros tipos de refuerzos.

H. Periodo de práctica después del primer día

El resto de los días de esta semana, durante los 15 ó 20 minutos de práctica, se tomaran como conductas objetivo los incidentes que hayan ocurrido durante el resto del día. Una forma de hacerlo es recordar la historia de la tortuga e insertar los nuevos ejemplos en la misma. Hacer ver a los niños como podrían haber utilizado en esas situaciones el nuevo truco, cuando se ha pegado, se han
burlado de algún compañero o e han quitado algo. El profesor describirá la situación y modelará la respuesta de la Tortuga y pedirá a la clase que le imite. Se reforzará a los niños por su respuesta inmediata.

I. Actividades fuera del periodo de práctica

Hay que tener bien presente que fuera del periodo de práctica en esta primera semana hay que:
• Continuar registrando el número de conductas problema.
• Alabar todas las Tortugas realizadas fuera del periodo de práctica.
• Animar a los otros niños a que refuerce a sus compañeros cuando hagan la Tortuga.
• Alabar a aquellos que ya refuercen a los compañeros que han hecho la Tortuga.
Estos pasos son cruciales, los niños no utilizaran la técnica si no son recompensados por realizarla. Se refuerza cualquier intento de Tortuga que el niño haga a lo largo de la clase. Cuando se vea a los niños realizando alguna de las conductas disruptivas objetivo se les debe dar la indicación de realizar la Tortuga. Se puede decir algo como: “Tortuga” o “Ahora puedes hacer la Tortuga”. Se les incita a ello y se les refuerza inmediatamente si la realizan.
Es posible que por imitación de la profesora los niños no solo refuercen si algún compañero realiza la Tortuga, si no que es muy probable que también imiten el incitar a un compañero a que realice la Tortuga.
Así que cualquier aproximación de todos estos aspectos deben ser reforzados por la profesora. No hay que alarmarse por tanto refuerzo a dispensar, ya que más tarde ya no se necesitara este refuerzo tan inmediato. Algunas veces los alumnos cuenta otras situaciones donde se podría haber hecho la Tortuga. Esto sería especialmente alentador para la fase de generalización de la técnica.


IV. SEGUNDA SEMANA DE LA TORTUGA

A. Objetivos

Después de leer esta sección se sabrá:
1. Qué hacer durante el periodo de práctica en la segunda semana de la Tortuga.
2. Qué hacer fuera del periodo de práctica.
3. Cómo discriminar respuestas de Tortuga apropiadas de las inapropiadas.
4. Qué repuestas de la Tortuga recompensar y cómo enseñar los niños a discriminar ante ocasiones apropiadas e inapropiadas para hacer la Tortuga.
5. Qué es la técnica de provocación al azar y cómo utilizarla.
6. Por qué es importante la técnica de la provocación.
7. Cuándo decidir pasar a la fase siguiente: la relajación.

B. Revisión

A lo largo de la segunda semana el objetivo es solidificar las estrategias aprendidas en la primera semana y poner al niño en disposición para el entrenamiento en la relajación; se pretende ayudar al niño a discriminar entre las situaciones apropiadas de las inapropiadas en la repuesta de la Tortuga. También se pretende incrementar las Tortugas espontáneas fuera del periodo de práctica.
También se continúa recordando a los niños que tiene que hacer la Tortuga en cualquier momento a lo largo del día y por supuesto el recompensarles inmediatamente después de que ellos respondan con la Tortuga. Finalmente se continua alentando y reforzando a los compañeros para que inciten a los otros a realizar la Tortuga y a que, si la hacen, les refuercen por ello.

C. Entrenamiento discriminado

Es probable encontrar a los niños emitiendo la respuesta de la Tortuga para obtener el refuerzo. Esta situación es más probable que se de si se están utilizando refuerzos externos tales como caramelos, golosinas,... mientras que algunas de estas situaciones pueden ser apropiadas para la Tortuga, otras no lo son. Es preciso enseñar a los niños a discrimina entre las situaciones de Tortuga
adecuadas de las situaciones de Tortuga inadecuadas. Antes de enseñarles la discriminación se debería tener la definición clara de respuestas apropiadas e inapropiadas de la Tortuga. Después de tres años de experiencia con la técnica pueden ofrecerse las siguientes definiciones.
1. Una respuesta apropiada de la Tortuga se da cuando un niño es victima de una conducta agresiva tal como un golpe de otro niño. Si el profesor u otro niño da la clave verbal para hacer la Tortuga, la respuesta de la Tortuga es apropiada.
2. Una Tortuga inapropiada puede ocurrir en tres situaciones:
a. Cuando dos o más niños hacen un trato entre ellos para hacer la Tortuga y conseguir refuerzos extras.
b. Cuando un niño emite una conducta de ataque tal como golpear y después hace la Tortuga.
c. Cuando un niño hace la Tortuga para atraer la atención del profesor. El niño esperará para ver si el profesor le mira y entonces hará la Tortuga.
3. La Tortuga cuestionable es una tercera categoría. Incluye aquellos casos donde el niño espontáneamente hace la Tortuga sin razón aparente, y es imposible decir si él está respondiendo a un impulso de hacer una conducta de ataque o si está tratando de llamar la atención. También se incluirían aquellas en las que un niño comienza a hacer una conducta de agresiva pero hace la Tortuga en la mitad del estallido.
La discriminación se enseñará recompensando las Tortugas apropiadas y/o cuestionables y no recompensando las inapropiadas durante los periodos regulares de clase. Se explica a la clase la diferencia entre los tipos de repuestas de la Tortuga mediante ejemplos. De este modo el profesor podría decir algo como: “Juan pintó un garabato en el papel de María, ésta se enfadó y le pegó, pero de repente María recordó lo que la Tortuga decía y se metió dentro de su concha. ¿Es ésta una buena Tortuga?”.
Hay que asegurar la distinción entre estos tres tipos de respuesta, por lo menos una vez en cada periodo de práctica. Mediante el role-playing se pretende facilitar el aprendizaje. Sin embargo, la forma más efectiva es reforzar las Tortugas apropiadas y extinguir las inapropiadas. Otra forma de favorecer la discriminación es asegurarnos de que en clase sólo se reforzará a los compañeros que apoyen exclusivamente a las Tortugas apropiadas ignorándose a los que refuercen a las inapropiadas.

CONTINUA EN LA PARTE 3